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自诉人:
被告人:
案由和诉讼请求:
事实与理由:
证人姓名和住址，其他证据名称、来源:
此致
人民法院
附:本诉状副本 份
自诉人:
年 月 日
注：1、本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或者毛笔书写。
2、“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、
职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。
3、“案由和诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
4、“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。
5、自诉状副本份数当应按被告人的人数提交。
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